Dödligheten har minskat markant för HSCT- och CAR-T-patienter med COVID

Per Ljungman

Nya coronaviruset SARS-CoV 2 är farligt för patienter som behandlas med HSCT- och CAR-T-terapi.

Men faran har minskat i takt med att sjukhusen har byggt upp en större kunskap och erfarenhet med att hantera sjukdomen och implementera nya behandlingar. Detta visar ett antal registerstudier som den svenske hematologiprofessorn Per Ljungman från Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har genomfört. Vid det kommande nordiska mötet om HSCT-komplikationer, som Onkologisk Tidskrift arrangerar onsdagen den 10 november, kommer Per Ljungman att presentera de resultat han och övriga kollegor har uppnått genom att analysera den data som samlats in från HSTC-patienter infekterade med det nya viruset.

Du kan anmäla dig till mötet här.

”Inledningsvis kommer jag att redogöra för hur en infektion med covid-19 ser ut hos gravt immunsupprimerade patienter, som t.ex. HSCT-transplanterade patienter. Senare i föreläsningen kommer jag att berätta om vad vaccination mot covid-19 kan innebära för dessa patienter. Båda föreläsningsavsnitten utgår från resultaten av våra egna registerstudier,” säger Per Ljungman.

Den forskning han och hans kollegor har bedrivit inom området stammar från det faktum att patienter som har fått antingen CAR-T-behandling eller allogen stamcellstransplantation är sårbara för luftvägsinfektioner. De blev därför bekymrade över patienterna när spridningen av det nya coronaviruset på mycket kort tid utvecklades till en pandemi.

”Avsikten med våra studier var att  utifrån våra analyser av inkomna data konstruera riktlinjer för hur man bäst hanterar dessa patienter. Denna datainsamling som vi sedan fortsatt med har gett oss möjlighet att sammanställa och presentera data på en rad olika kongresser och publikationer som belyser vad som hände under de olika vågorna av covid-19,” säger han.

Dödligheten sjönk från första till andra vågen

Per Ljungmans och hans kollegors HSTC-studier bygger på data som arbetsgruppen för infektionssjukdomar inom den europeiska organisationen för blod- och benmärgstransplantation, EBMT, började insamla redan i mars 2020. Data lagrades i ett stort internationellt uppföljningsregister för HSCT-komplikationer, ett register som etablerades 1974 och som idag innehåller data från 700 000 transplanterade patienter och som utgör stommen i EBMT:s forsknings- och utbildningsverksamhet.

Han berättar att han och hans kollegor i maj 2021 publicerade den första artikeln om transplanterade patienter i den ledande tidskriften "Leukemia".

”I artikeln beskrev vi vad vår dataanalys kunde säga om hur nya HSTC-patienter klarade sig under den första vågen av covid-19. Kohorten på 360 patienter var den största av denna specifika grupp av patienter som hade rapporterats. Analysen av data från den första vågen visade att covid-19 hos dessa patienter var en allvarlig infektion med en dödlighet på nästan 30 procent,” förklarar Per Ljungman. Även om detta är i linje med vad man ser hos andra cancerformer är det i hans ögon en relativt hög dödlighet, då det i det här fallet är patienter runt 50 år och inte patienter på 80 år, som oftare är multisjuka och därför sällan tolererar HSTC.

Till mötet kommer Per Ljungman också att presentera en analys av data från den andra vågen, vilken varade fram till början av februari, alltså före de flesta europeiska länder, bland annat Sverige, Norge och Danmark, började vaccinera sin befolkning.

”Vår analys visar att dödligheten under den andra vågen fram till dess att vaccinationen påbörjades sjönk från cirka 30 till 20 procent. Dödligheten reducerades efter att intensivvårdsavdelningarna förbättrade behandlingen och efter att infektionsavdelningarna fick bättre utbildning i hur man kan optimera behandlingen, t.ex. förhindra blodproppar utlösta av covid-19. Med andra ord var det flera faktorer som bidrog till att dödligheten sjönk,” fortsätter Per Ljungman. Han pekar bl.a. på behandlingen med remdesivir och hyperimmun plasma som kan ha bidragit till en sänkt dödlighet i den andra vågen.

På mötet kommer Per Ljungman också att berätta om hur covid-19 påverkar patienter behandlade med CAR-T, en grupp patienter som har ett försvagat immunförsvar för att de har svårt att bilda antikroppar. I denna grupp var dödligheten 50 procent och de svarade också dåligt på vaccination. Denna studie, som har gjorts i samarbete mellan två europeiska vetenskapliga organisationer (EBMT och EHA), har precis godkänts för publikation i tidskriften ”Leukemia”.

De dokumenterade mortalitetsökningarna hos immunsupprimerade patienter med covid-19 anser Per Ljungman vara viktig kunskap i arbetet med att förbättra behandlingen.

"Under de 18 månader som pandemin hittills har pågått har vi dokumenterat att det finns undergrupper av immunsupprimerade patienter med hög dödlighet," säger han.

Inte nog för att endast vaccinera patienterna

Under föredraget kommer Ljungman också att redogöra för hur effektivt och säkert mRNA-vaccinet BNT162b2 var för fem olika grupper av immunsupprimerade patienter, jämfört med friska kontroller i en prospektiv icke-randomiserad studie. Studien visade att biverkningarna av vaccinationerna i allmänhet var milda och att vaccinet kunde utlösa ett immunrespons hos 72,2 procent av de immunsupprimerade patienterna, jämfört med 100 procent av kontrollerna. Trots detta var patienternas respons på vaccinet signifikant svagare än kontrollernas. De patientgrupper som responderade sämst på vaccinationen var organtransplanterade patienter (43,4 procent) och den undergrupp av patienter med kronisk lymfatisk leukemi som inte har effekt av mykofenolatmofetil och ibrutinib (63,3 procent).

Per Ljungman understryker att resultaten ännu inte är publicerade. Just nu finns de endast som ett “preprint”. Han hoppas dock att resultaten redan nu kan bidra till att ge hematologer en indikation på vilka patientgrupper som responderar på vaccinationerna och vilka som inte gör det.

"Cancerpatienter responderar dåligt på vaccination på grund av att cancerbehandlingen försvagar immunförsvaret. Därför kan lösningen inte vara att man endast vaccinerar patienterna. Man måste också vaccinera alla runt omkring patienterna,  såsom familj, vänner och vårdpersonal, så att patienterna kan vara i kontakt med dem utan att bli smittade. Därigenom får också patienterna en skyddande barriär mot samhället,” säger han.

Denna strategi, sett från hans perspektiv, stämmer väl överens med vad myndigheterna har praktiserat i hans eget hemland.

”Jag tycker att Sverige hittills har lyckats bra med att genomföra denna strategi. Senast jag tittade på vaccinationsgraden låg den på 80 procent för alla över 16 år. Utöver detta har en miljon svenskar redan smittats med covid-19. Lägger man ihop siffrorna är det totalt sett en stor del av befolkningen som idag är skyddad via antikroppar,” säger han.

Detta skydd kan direkt mätas genom hur många immunsupprimerade patienter som idag blir allvarligt sjuka av covid-19.

”Sett från vårt perspektiv i Stockholm har vi egentligen inte haft några patienter som blivit sjuka av det nya coronaviruset sedan vi, under mars och april 202, vaccinerade dem och alla deras nära och kära. Så för oss står det nu klart att vaccination är den viktigaste förebyggande åtgärden. Att vaccinera både patienterna och deras omgivning är direkt livräddande för immunsupprimerade patientgrupper,” säger Per Ljungman.

Eftersom studien är europeisk kan den inte användas för att säga något om hur väl länder i andra delar av världen har hanterat pandemin.

"Men vi kan säga att situationen i Europa liknar situationen i Nordamerika och att vaccinationerna har varit framgångsrika överlag. Utan vaccination hade situationen varit mycket dystrare. Nu är läget plötsligt under kontroll,” säger han.