- först med nyheter om medicin

Kemoterapi används oftare än förväntat mot ALK+ NSCLC

Nästan alla patienter i Sverige med anaplastiskt lymfom kinaspositivt (ALK+) avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) behandlas med ALK-tyrosin kinase-hämmare (TKI) i linje med klinisk praxis. Men kemoterapi används oftare än förväntat.

Det visar en nyligen publicerad retrospektiv populationsbaserad studie som ger en överblick över patienter som behandlats med ALK TKI-läkemedel.

Studien är publicerad i tidskriften Acta Oncologica og har genomförts med hjälp av svenska nationella register. Samtliga vuxna patienter som haft minst ett ifyllt recept av läkemedlen crizotinib, ceritinib, alectinib, brigatinib eller lorlatinib mellan januari 2012 - oktober 2020 har inkluderats.

Bakom studien står Quantify Research, ett privat företag med koppling till akademien som utför kontraktsforskning, mens Anders Vikström, överläkare vid lungkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping, har deltagit som klinisk expertis.

– En förvånansvärt hög andel av patienterna fick kemoterapi i första linjen, men man får då tänka på att studien inkluderar patienter som fått behandling för ALK-positiv NSCLC från 2012. Eftersom högkostnadsskydd för förstalinjesbehandling med det första ALK-TKI-preparatet crizotinib kom först i juli 2016, är det rimligt att patienter med ALK-positiv lungcancer före dess primärt behandlats med cytostatika, säger Anders Vikström. 

– Ja, vi ser att kemoterapi används oftare än förväntat trots rekommendation om ALK TKI, men vi ska vara väldigt försiktiga med tolkningar. Resultaten kan drivas av patienter från de tidiga åren och utvecklingen kan under senare år ha gått mot en riktad frontlinjestrategi. Dessutom finns inte mycket data runt kemoterapi och det blir därför osäkert, vi vet till exempel inte hur länge patienterna behandlats med cytostatika, säger Rosa Lauppe, hälsoekonom vid Quantify Research. Studien har gjorts i samarbete med Pfizer som också är uppdragsgivare. 

ALK TKI i första linjen

Enligt svenska behandlingsriktlinjer bör patienter med ALK-positiv NSCLC först och främst erbjudas behandling med ALK-hämmare, då TKI visat stora fördelar vid jämfört med konventionell kemoterapi. Sekvensering av TKI-medel är en integrerad del av behandlingen. Andra generationens ALK TKI som ceritinib, alectinib och brigatinib har visat överlägsen effekt jämfört med första generationens läkemedel. 

Lorlatinib som utvecklats för att passera blod-hjärnbarriären blev det första tredje generationens läkemedel som godkändes 2019. En artikel som nyligen publicerats i The Lancet med långtidsdata från den internationella och randomiserade CROWN-studien stödjer medlets användning i första linjen för patienter med och utan utgångsmetastaser i hjärnan.

– Andra och tredje generationens ALK TKI är oerhört effektiva och har mycket längre effekt än tidigare behandling, framför allt när de används som första linjens behandling. Då andragenerationspreparaten fått förstalinjesstatus mellan 2017 - 2020 så slår inte potentialen i dessa preparat igenom i studien, på grund av kort uppföljningstid. Det mest potenta preparatet Lorlatinib fick förstalinjesgodkännande i mars 2022, så det är utanför det aktuella tidsgapet för inklusion i studien. Det innebär att vi framför allt tittar på senarelinjeseffekter av andra- och tredjegenerationspreparaten.Men man får ta studien för vad den är, det går alltid att fundera på ingångsvärden, säger Anders Vikström. 

Hela Sverige

Då studiens data kommer från svenska nationella register finns information om hur samtliga patienterna i landet behandlas.

– På så sätt behövde vi inte extrapolera från en mindre population. Samtidigt, jämfört med data från patientjournaler, har vi mindre information, studien ger främst en bild vad som händer med patienterna och de behandlingsmönster som tillämpas i klinisk praxis i Sverige.  Resultaten ger också en viss indikation kring effekten av olika behandlingar, men det är inte möjligt att dra slutsatser kring överlevnad. Både behandlingslängd och OS-uppskattningar bör tolkas med försiktighet eftersom de påverkas av den relativt korta uppföljningen, speciellt för senare generationers ALK TKI. Vi ser ju data på patienter bakåt i tiden, färre har hunnit testa de nyare läkemedlen Mer forskning behövs för att vi fullt ut ska förstå effekten av ALK TKI-sekvensering och patientöverlevnad, säger Rosa Lauppe.

Retrospektiva studier över alla patienter ger viktig information, säger Anders Vikström. Samtidigt går det inte att förvänta sig att resultaten blir lika bra som i en vanlig studie med kontrollerade förhållanden.

– En fördel här är att även patienter i dåligt skick men som fått behandling är inkluderade. Rimligtvis blir det en uppföljning längre fram för att se hur gått med behandlingarna. 

95 procent behandlades i linje med praxis

Sekvenseringen av ALK TKI och behandlingslängd (DOT) beskrivs i studien. Total överlevnad (OS) har uppskattats. Patienterna har delats in baserat på behandling med frontlinjekemoterapi, förekomst av CNS-metastaser före den första ALK TKI och generering av ALK TKI-medel. Tid-till-händelseanalys användes för att uppskatta sannolikheten för överlevnad under uppföljningsperioden. Resultaten mättes som Kaplan-Meier-uppskattningar (överlevnadsfunktion, 95% konfidensintervall (KI) och antal patienter i riskzonen). Resultaten stratifierades genom frontlinjekemoterapi, närvaro av CNS-metastaser samt sekvenser med en ALK TKI och kohortgrupper.

Studien visar att 549 av totalt 579 patienter (95%) behandlades i linje med nuvarande klinisk praxis, och att 204 (37%) fick kemoterapi i första linjen. 366 patienter fick single-line ALK TKI - crizotinib 211; alectinib 146; ceritinib 9, medan 128 patienter fick två olika ALK TKI – första linjen crizotinib 100, alectinib 24, ceritinib 4, 40 patienter fick tre linjer och 15 patienter fyra eller fler ALK TKI-linjer.

Med kemoterapi som första linje var medelvärdet DOT 1,07 (SD: 1,25) år för hela TKI-behandlingssekvensen, jämfört med 1,23 (SD: 1,28) år med frontlinje ALK TKI. Patienter som behandlades med ALK TKI i första linjen levde i genomsnitt längre än de som fick frontlinjekemoterapi. Median OS var 1.44 (Kl: 0,89–1.98) år för patienter som fick kemoterapi i frontlinjen och 2,02 (1.60–2.58) år med frontlinjebehandling ALK TKI.

Alectinib används mest

Total medianöverlevnad från den första ALK TKI-behandlingen var 1,83 år (95% KI: 1.48, 2.13), ett statistiskt signifikant högre OS bland patienter utan frontlinjekemoterapi. Bland patienter med minst 1 års tillgängliga data levde 64% (284) fortfarande vid år ett, och bland patienter med uppföljning på minst 5 år levde 16 % (20) fortfarande vid år fem. Medeldurationen per individuell ALK TKI-behandling varierade men var under 1 år för de flesta behandlingar i kohortgrupperna. Varaktigheten av den totala behandlingssekvensen ökade med antalet behandlingar som ingick. Första linjens kemoterapi minskade generellt varaktigheten av behandling med ALK TKI.

Bland patienter som behandlats med två ALK-TKI var medianöverlevnaden 4,34 år (95% KI: 3.35,–) för de som behandlades med crizotinib + alectinib, 1,27 år (95% KI: 1.14, 1.90) för crizotinib + certinib, 1,26 år (95% KI: 0.64) för alectinib + brigatinib och inte uppnått (95 % KI: 1.09) för alectinib + lorlatinib. Bland patienter som behandlats med tre ALK-TKI var medianöverlevnaden 5,41 år (95% KI:5.41,–), för dem som behandlades med crizotinib + alectinib + lorlatinib, 3,10 år (95% KI:2.41–) för crizotinib + alectinib + ceritinib och inte uppnådd för crizotinib + alectinib + brigatinib.

– Alectinib är det läkemedel som används mest just nu.  Loratinib är ju ganska nytt men jag tror att när det mer moget kanske fler väljer det. Det har en bättre intracerebral effekt och effekten sitter i längre, säger Anders Vikman.

Medianöverlevnad

Medianöverlevnaden för patienter med CNS-metastaser före behandlingsstart var 0,61 (95% KI: 0.34, –) jämfört med 1,94 (95% KI: 1.52, 2.26) för patienter utan registrerad CNS-diagnos.– Andelen patienter med CNS-metastaser vid behandlingsstart var lägre än förväntat. Detta beror troligen på att inte alla CNS-metastaser registreras med en specifik diagnoskod i de nationella registren. Numer görs CT eller MR av CNS regelmässigt inför start av behandling av ALK-TKI ,vilket inte var fallet vid studiens början Därför fanns antagligen många metastaser som dök upp senare eller inte alls eftersom de behandlades, säger Anders Vikman.

– Det skulle vara intressant att följa utvecklingen i Sverige. Inkludering av data efter 2020 ger ännu bättre möjligheter att studera dagens behandlingspraktik och ger förbättrade möjligheter att dra slutsatser kring överlevnad. Att komplettera detta med mer granulärt journaldata vore extra intressant, säger Rosa Lauppe.

  • Skapad

Chefer

Chefredaktör och ansvarig utgivare:

Kristian Lund
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Chefredaktör:

Nina Vedel-Petersen
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Chefredaktör Sverige

Ingela Loell
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Kommersiell chef

Marianne Østergaard
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Kundansvarig, Sverige
Annika Östholm
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. 

 

 

Redaktion

Nordisk redaktionschef

Bo Karl Christensen
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Journalister

Ann Fernholm
Madeleine Salomon
Marie Skoglund
Per Westergård
Sara Nilsson