Överbehandling i slutet av livet är ett stort problem inom cancervården

Var tredje svensk cancerpatient över 65 år överbehandlas i slutet av livet, visar en ny studie. Nya indikatorer kan bidra till att de blir färre, men bättre kommunikation med patienter kan räcka lika långt.

Det hävdar Linda Björkhem-Bergman, överläkare inom den palliativa vården, i en artikel publicerad i Acta Oncologica. 

Artikeln är ett försök att ge en vårdnära kommentar till en svensk studie med Máté Szilcz från Karolinska Institutet som försteförfattare om överbehandling inom cancervården som publicerades i Acta Oncologica i december i fjol.  

I den studien försöker forskarna värdera olika kvalitetsindikatorer för överbehandling. 

En av deras slutsatser är att av alla de indikatorer för överbehandling som finns listade i litteraturen är bara 57 procent användbara i Sverige. En annan är att omkring en tredjedel av alla patienter över 65 år som hade avlidit av en solid cancertumör hade överbehandlats under den sista månaden i livet.

– Studien är värdefull eftersom vi på så sätt kan följa överbehandlingar över tid, jämföra vården i olika regioner och mellan länder. Men det är samtidigt ett trubbigt verktyg eftersom det inte går att avgöra om en enskild patient har överbehandlats. Det skulle vara bra att på sikt kompletterat registerstudierna med journalgranskningar för att validera de olika indikatorerna, säger Linda Björkhem-Bergman, överläkare inom palliativ vård på Stockholms sjukhem och docent och forskningsgruppsledare på Karolinska Institutet inom palliativ medicin.

Hennes artikel i Acta Oncologica går dock inte i polemik med ovan nämnda studie, det är i stället ett försök att värdera resultaten utifrån hennes egna erfarenheter från den kliniska vården.

Indikatorer bra hjälpmedel, men inte allt 

– Indikatorer har ett värde. Framför allt kan de hjälpa oss att utvärdera den vård vi ger, och göra det lättare att upptäcka områden där vi behöver ändra rutiner för att kunna minimera antalet överbehandlingar.

Vad som är en överbehandling är dock inte alltid givet. I sin artikel lyfter Linda Björkhem-Bergman fram att en del av indikatorerna som vid första påseendet kan tyckas vara överbehandling såsom ”kirurgisk intervention” sista månaden i livet i själva verket rymmer en hel del adekvata åtgärder även hos patienter med mycket kort förväntad överlevnadstid. Exempel på sådana interventioner är till exempel ascitesdränering och pleuradränering som kan ge mycket god symtomlindring även hos patienter de sista veckorna.

Linda Björkhem-Bergman menar att studiens slutsatser stämmer väl överens med hennes egna erfarenheter från den palliativa vården. 

– En viss överbehandling kommer vi nog alltid att ha, men vi kan absolut bli bättre. Men om vi en dag skulle komma ner till noll fall skulle det sannolikt betyda att vi har underbehandlat våra patienter.

Problemet idag är, menar hon, att läkare inte i tillräckligt hög utsträckning frågar sina patienter hur de vill ha det. 

– Några vill slippa vård till varje pris medan andra vill göra allt som går för att kanske kunna överleva. Men för att vi ska kunna komma fram till vad som är rätt vård för var och en av dem måste vi vara ärliga med vad de kan förvänta sig att få ut av en behandling. Syfta den bara till att patienten ska överleva någon månad till är det många som inte tycker det är värt biverkningarna.

Läkare måste därför i högre grad än idag ta sig tid att sitta ner och prata med sina patienter om hur de vill ha det. I stället för att skriva ytterligare en remiss till en röntgenundersökning eller behandling som sannolikhet inte kommer att leda till något positivt resultat. 

Problemet är nog störst, menar Linda Björkhem-Bergman, på de större sjukhusen där vårdpersonalen ofta är alltför stressade för att hinna med känsliga samtal. 

– Vi som jobbar inom den palliativa vården har oftare mer tid att sitta ner och prata med patienterna om vilken vård som är rimlig att ge. 

Konflikt mellan den palliativa- och högspecialiserade vården inte alltid fel

En annan orsak till det stora antalet överbehandlingar är att det saknas kontinuitet i vården. 

– Det är svårt att få till ett bra samtal med en patient som man aldrig har träffat tidigare, och för dem är det naturligtvis svårare att berätta hur de vill ha det för en ny läkare.

– Jag som kommer från den palliativa vården kan ibland känna att man inom den högspecialiserade vården gör mer än nödvändigt, bara för att man kan. Å andra sidan är det kanske deras roll att försöka flytta gränsen för vad vi kan göra. Om vi bara accepterar status quo kommer vården inte att utvecklas. Så det blir ibland en konflikt i detta - men visar också på hur komplex frågan om överbehandlingar är.