Ny svensk studie: Svårt att hitta rätt för melanomscreening

Antalet som utreds och följs upp för familjärt melanom har ökat. En ny svensk forskningsstudie visar dock att det är svårt att urskilja vem som har mest nytta av de preventiva insatserna. 

Idag rekommenderas personer där flera nära släktingar har haft melanom att gå på en dermatologisk kontroll. Men i takt med att antalet melanomfall har blivit fler har den gruppen blivit allt större och därför finns det ett behovet av att både kunna hitta de personer som har en ökad risk, och utesluta dem som inte har det. 

– Våra resurser är begränsade och därför har det blivit allt viktigare att få veta vilka som bör gå på kontroll. Den centrala frågan för den här studien har därför varit att undersöka i hur stora cirklar vi ska leta för att hitta riskpersoner. För att på så sätt kunna sätta in mer riktade insatser för dem som har störst behov, säger Hildur Helgadottir, onkolog och forskare på Karolinska Institutet och Karolinska sjukhuset med ansvar för ärftlighetsmottagningen för malignt melanom på Karolinska sjukhuset.

Hennes önskan om att få en större förståelse för vilka faktorer som ökar risken för malignt melanom gjorde att hon startade forskningsstudien ”Familial features affecting the melanoma risk in CDKN2A-negative melanoma families: a study based on the Swedish Cancer Registry” som nyligen publicerades i ACTA Oncologica.

Hitta särskilda egenskaper

Melanom är en av våra vanligaste tumörtyper. I Sverige finns ingen populationsbaserad dermatologisk screening för kutant melanom, däremot anses screening av högriskindivider vara en effektiv åtgärd. I dag erbjuds personer inom melanomfamiljer, och som själva har haft melanom minst en undersökning per år av huden med helkroppsfotografering samt digital dermoskopi av utvalda lesioner. För deras förstagradssläktingar (föräldrar, syskon och barn) som själva inte haft melanom, rekommenderas dermatologisk övervakning bara om de även har riskfaktorer relaterade till hudens fenotyp, inklusive nevus- och pigmenteringstyp. 

Frågan är bara vilka som är högriskindivider, och därmed skulle kunna vara aktuella för ett screeningprogram. Hittills är det främst personer med en mutation i CDKN2A-genen har varit i blickfånget.

– Samtidigt är det en mindre andel av dem som insjuknar i malignt melanom som har en mutation i CDKN2A-genen. Snarare är det en kombination av faktorer som gör att vi nu ser allt fler sjukdomsfall, säger Hildur Helgadottir.

– Vi har studerat melanomdrabbade familjer som inte har någon mutation i CDKN2A-genen, för att i försökt kartlägga om det finns särskilda egenskaper som ger en förhöj risk att få melanom.

Svårt att hitta vettiga urvalsmetoder

Urvalet är trubbigt och forskningsstudien syfte var därför att hitta tydligare markörer för högre risk. Hypotesen var att flera fall av melanom i familjen, att någon i familjen har insjuknat i ung år eller att någon närstående har dött i melanom skulle kunna fungera som urvalsmetod.

– På den här punkten blev studien lite av en besvikelse, någon sådan tydlig koppling hittade vi inte. Eller så var de för små för att kunna hjälpa oss att förutspå vilka personer som har en högre risk att drabbas, säger Hildur Helgadottir.

Totalt ingick 151 familjer med totalt 1192 familjemedlemmar i studien. De medverkande familjerna uppfyllde kriteriet att minst två första gradens släktingar hade haft kutant melanom och ingen CDKN2A-mutation. Vid tidpunkten som familjerna identifierades inom vården fanns 349 diagnostiserade fall av melanom. Fallen och deras friska släktingar följdes sedan upp för nya melanom, i medel i 12 år.

– Som ett exempel hittade vi i familjer med ungt insjuknande inte någon signifikant förhöjd risk för nya melanom jämfört med familjer utan unga melanomfall. Varken bland dem som redan hade melanom eller bland icke-drabbade släktingar. Inte heller var könet på melanomfallen associerat med skillnader i melanomrisken, säger Hildur Helgadottir.

Däremot hade familjer med många melanomfall högre risk för ytterligare melanom hos dem som redan var drabbade, medan det inte fanns någon motsvarande riskökning bland friska släktingar.

Inte ens i familjer där någon hade dött av melanom kunde forskarna se någon ökad risk för melanom hos övriga familjemedlemmar,  samma sak för familjer som hade fall av icke-kutana maligniteter diagnostiserade före 60 års ålder. 

Skivepitelcancer enda undantaget

Något förvånande så fanns den starkaste associationen i familjer där det varit fall av skivepitelcancer i huden. Där finns en tydlig riskökning för melanom, frågan är bara varför.

– Skivepitelcancer och melanom har delvis samma riskfaktorer. Men skivepitelcancer har faktiskt ännu starkare koppling till UV-exponering, och då ofta av den typen som ses hos dem som tillbringat mycket av sin tid utomhus. Därför kan man fundera om det är generna eller vanorna som varit den starkaste bidragande faktorn till ökad benägenhet för melanom i en familj, säger Hildur Helgadottir.

Något som talar för att solvanor har en avgörande betydelse är att många av dem som kommer till Karolinska sjukhusets ärftlighetsmottagning berättar att de har båt och tillbringar mycket tid i skärgården.

– Det är en anekdotisk iakttagelse, och ingen egentlig statistik som vi redogör för, men efter att ha träffat hundratals familjer genom åren så kan vi inte bortse från att vi så tydligt kan se ett samband, säger Hildur Helgadottir.

Även vanor kan vara ärftliga

Onkologisk Tidskrift: Vad ger denna studie då för vägledning om hur vi ska följa upp medlemmar inom melanomfamiljer som själva är friska? 

 – Tyvärr så ger den inget stöd för att faktorer som många melanomfall, ungt insjuknande eller död i sjukdomen kan hjälpa för att urskilja extra hög risk, inte heller fall av icke-kutan cancer i familjen, säger Hildur Helgadottir.

Det verkar främst vara skivepitelcancer i huden som ger en fingervisning, vilket sannolikt återspeglar solvanor. Vanor är ju på sätt och viss också ärftliga eftersom de flesta av oss ofta väljer liknande yrken och fritidssysslor som våra föräldrar. Bakom familjärt melanom finns det därför ofta en multifaktoriell orsaksbild där UV-exponering samverkan med olika genvarianter som styr pigmentegenskaper.  

– Om man haft melanom och har nära släktingar med melanom bör man absolut gå på kontroller, men det är inte lika självklart att icke-drabbade släktingar behöver göra det. Men personer med många och/eller stora födelsemärken och anamnes på överdriven solexponering med så kallade solskador i huden ska kontrolleras. Och om det finns kutan skivepitelcancer i familjen är det ytterligare skäl för vaksamhet, säger Hildur Helgadottir.