Specialdesignade studier behövs för att inkludera äldre patienter med bröstcancer

Antalet patienter över 70 år med bröstcancer ökar snabbt, men är kraftigt underrepresenterade i kliniska studier. Detta kan få stora konsekvenser för de äldre patientgrupperna på sikt.

42 procent av det totala antalet cancerpatienter i världen är 70 år eller äldre. Trots detta är endast 24 procent av de studiedeltagare som är registrerade hos US Food & Drug Administration (FDA) i denna åldersgrupp.

Antonios Valachis

– Om vi fortsätter exkludera äldre patienter från studier så riskera vi att välja behandlingar för dem som inte lämpar sig för äldre. Det kan öka risk för toxicitet och eventuella inläggningar, säger Antonios Valachis, docent i onkologi och överläkare på onkologiska avdelningen vid Örebro universitetssjukhus.

– Det viktigaste för att underlätta för äldre patienter att vara med i studier är att ta hänsyn till äldres behov redan vid studiens design.

Äldre som deltar i läkemedelsprövningar är ofta betydligt friskare än de genomsnittliga äldre patienter som behandlas i klinisk praxis och har färre funktionsnedsättningar eller komorbida tillstånd. Risker och fördelar med olika terapier är därför baserad på kliniska prövningar på yngre och friskare personer, vilket kan leda till skillnader i behandling.

– Positiva studieresultat från en yngre patientgrupp riskerar att bli till nackdel för äldre; endera att äldre får samma behandling som yngre med risk för många biverkningar, eller tvärt om, att nya behandlingar som provats på yngre inte används på äldre på grund avsaknad av data, säger Antonios Valachis.

Bred förståelse för patienterna

Det pågar dock studier som är utformade för att inkludera äldre cancerpatienter. Ett exempel på en sådan studie är den pågående fas III-studien IMPORTANT, som är en integrerad, öppen, prospektiv multicenterstudie med låg intervention som leds från Örebro. Den har designats för att fokusera på dosoptimering av CDK4/6-hämmare hos patienter, 70 år eller äldre, med spridd hormonkänslig bröstcancer och som tidigare inte fått behandling för spridd sjukdom. Studietiden är 30 månader och målet är att rekrytera sammanlagt 495 patienter. Äldre bröstcancerpatienter som bedöms skörare lottas till initialt lägre dos av CDK 4/6-hämmare plus endokrin terapi eller till fulldos. Initialt görs en omfattande geriatrisk bedömning som ligger till grund för beslutet om patienterna ska bli lottade till lägre eller fulldos.

– Först görs en djupgående analys för att få en bred förståelse för patienternas fysiska funktionsstatus och psykosociala aspekter; hur är deras sociala liv, hur fungerar det hemma? Om de är i bra skick får de sedan fulldosbehandling eller, om de är något skörare, blir de randomiserade till fulldos eller reducerad dos, säger Antonios Valachis.

De två behandlingsarmarna jämförs bland annat när det gäller total överlevnad, progressionsfri överlevnad, tid till kemoterapistart, patienternas livskvalitet, kostnadseffektivitet och övergripande behandlingsnytta.

– Studiens hypotes är att dosjustering utifrån skörhet kommer att leda till att patienter tål behandlingen bättre utan att få en sämre behandlingseffekt. När vi sedan utvärderar resultatet tittar vi inte bara hur gick med cancern utan också aspekter son livskvalitet, hur tät kontakt med sjukvården man haft, alltså aspekter som har betydelse för att göra en helhetsbedömning om en behandling är lämplig eller ej, säger Antonios Valachis.

Bredare inklusionskriterier

I artikeln “Clinical trials in older patients with cancer – typical challenges, possible solutions, and a paradigm of study design in breast cancer” diskuterar forskarna bakom studien några av de hinder som behöver övervinnas och vilka förändringar som kan förbättra deltagande av äldre patienter i cancerstudier. De flaskhalsar som finns är komplexa och ofta en kombination av system-, läkare- och patientfaktorer.  

Hindren kan grovt delas in i: 

• Designrelaterade (strikta inklusionskriterier, avsaknaden av förspecificerad åldersspecifik analys)
• Patientrelaterade (brist på kunskap, värdering av kvaliteten av livvskvalitet istället för överlevnad, transportproblem)
• Läkarrelaterade (oro för toxicitet och multisjuklighet)

– Det är svårt att designa studier som tar hänsyn till dessa hinder och minska risken att inte inkludera äldre, men med IMPORTANT vill vi visa på en studiedesign som använder olika mildrande strategier och hur en studie kan byggas för att komma runt problematiken. Tillsammans med kollegor i olika europeiska länder får vi kunskap om hur vi kan vidga våra studier, säger Antonios Valachis.

Bredare inklusions-/exkluderingskriterier, erbjudande av telefonhälsobesök och inkludering av patientrapporterade resultat istället för läkarrapporterade kan öka äldre patienters deltagande i kliniska prövningar. 

– Våra granskningsresultat från granskning av litteraturen i artikeln understryker de komplexa hinder som effektivt utesluter äldre och svaga cancerpatienter från kliniska prövningar. För att ta itu med dessa måste den nuvarande forskningsinfrastrukturen modifieras för att tillgodose behoven hos äldre. Om deras inkludering inte kan operationaliseras, måste vi få nya sätt att möta äldre vuxna "där de är" snarare än där de "borde vara" för att passa den nuvarande strukturen, säger Antonios Valachis.