Perioperativ kemoimmunterapi visar goda resultat jämfört med enbart kemoterapi vid NSCLC

ELCC: Immunterapi med Opdivo (nivolumab) innan och efter kirurgi förbättrar signifikant resultaten för patienter med resektabel icke-småcellig lungcancer (NSCLC) jämfört med placebo före och efter operation. Samtliga patienter behandlades med kemoterapi innan kirurgi.

En kompletterande analys av resultaten från fas 3-studien Checkmate 77T presenterades förra veckan på årets European Lung Cancer Congress (ELCC) i Prag (abstract #LBA2).

Checkmate 77T, är en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, multicenter  fas 3-studie som utvärderar behandling med antingen neoadjuvant nivolumab och kemoterapi följt av kirurgi och adjuvant nivolumab eller neoadjuvant placebo plus kemoterapi följt av operation och adjuvant placebo hos patienter med resekterbar stadium II - IIIB NSCLC.

Det man tittat närmare på i studien är patienter som, oftast på grund av biverkningar, avbrutit behandlingen, och därför inte erhållit de fyra första planerade cyklerna kombinationsbehandling, och om det ändå fanns fördelar med nivolumab i jämfört med enbart kemoterapi.

Maria Planck

– Det man sett är att, för de patienter som gick till kirurgi, förbättrades både patologiskt fullständigt svar och major patholocigal response vid neoadjuvant kombinationsterapi i jämförelse med neoadjuvant kemoterapi plus placebo även hos patienter som inte fullföljde hela den preoperativa delen av behandlingen, säger Maria Planck, överläkare vid lungkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund och docent i onkologi vid Lunds universitet.

Nådde primär endpoint

I studien inkluderades 461 patienter över 18 år från hela världen. Patienterna randomiserades 1:1 till någon av armarna nivolumab 360 mg Q3W plus kemoterapi (fyra cykler) följt av adjuverende nivolumab 480 mg Q4W (ett år) eller placebo Q3W plus kemoterapi (fyra cykler ) följt av adjuverende placebo Q4W (ett år).

Vid en median uppföljning på 25,4 månader hade 191 patienter i nivolumab-armen (83 procent) och 205 patienter i placebo-armen (88 procent) genomgått fyra cykler av neoadjuvant behandling. Majoriteten av patienterna som avbröt neoadjuvant behandling gjorde det på grund av att läkemedelsstoxicitet.

Studien nådde primär endpoint med en statistiskt signifikant och kliniskt meningsfull förbättring av händelsefri överlevnad (EFS). Vid en median uppföljning på 25,4 månader var median EFS med endast kemoterapi före operation 18,4 månader, medan medianen ännu inte hade nåtts i gruppen med patienter som fick perioperativ nivolumab, vilket innebär att EFS förlängdes betydligt mer än i kontrollgruppen. Dessa resultat motsvarar en 42 procent minskad risk för sjukdomsprogression, återfall eller död för dem som får den perioperativa kombinationen.

Många opererades inte

Baslinjekarakteristika var liknande för de patienter som genomgick  mindre än fyra eller fyra cykler av neoadjuvant behandling i båda armarna, förutom att en högre andel patienter som slutförde mindre än fyra  cykler var från Asien. Hos patienter som genomgick mindre än fyra cykler av neoadjuvant behandling (nivolumab, n=38); kemoterapi, n=27), visade kombinationsbehandlingen fördelar.

- Värt att notera är att av de patienter i kontrollarmen som endast fick kemoterapi så opererades 37 procent. Av de patienter som fick kombinationsbehandlingen men avbröt den i förtid var det 53 procent som opererades, medan 82-83 procent i armen som fullföljde kemobehandlingen eller kombinationsbehandlingen opererades. Alla hade en resektabel tumör, säger Maria Planck

Hon påpekar att det därför vore intressant att förstå varför så många inte opererades, men det var inget presentationen tog upp.

Lär oss strategier

Patienter som fick den perioperativa nivolumab-baserade regimen fick signifikant högre patologiskt fullständigt svar (pCR), det vill säga, ingen tumör fanns kvar vid tiden för  operation, jämfört med dem som endast fick kemoterapi (25,3 procent jämfört med 4,7 procent). Även major patholocigal response (MPR) var högre hos patienter som fick perioperativ immunterapi (35,4 procent jämfört med 12,1 procent).

– I Sverige ger vi förhållandevis sällan neoadjuvant behandling, däremot säger de nuvarande vårdriktlinjerna att vi i vissa situationer ska ge immunterapi och kemoterapi efter kirurgi. Det vi verkligen skulle behöva ta reda på är vilken strategi, neoadjuvant- perioperativ- eller postoperativt adjuvant behandling, som faktiskt är bäst för dessa patienter med resektabel lungcancer. Men att immunterapi ska vara en del av denna strategi har vi åtminstone börjat lära oss, säger Maria Planck.

Inga nya säkerhetssignaler framkom. Behandlingsrelaterade biverkningar av grad 3-4 observerades hos 25 procent av patienterna som fick den perioperativa kombinationsbehandlingen respektive 32 procent i kontrollgruppen. Kirurgrelaterade biverkningar inträffade hos 12 procent av patienterna i båda behandlingsarmarna.

Cirka 30 procent av alla patienter som diagnostiserats med NSCLC har en tumör som går att avlägsna kirurgiskt. Även om operation kan bota många av dessa patienter kommer mer än hälften att få återfall utan ytterligare terapi. Kemoterapi , oavsett om den ges före eller efter operation, ger endast en liten överlevnadsfördel.