Cancer under graviditet - en utmaning för onkologer

I takt med att kvinnor skaffar barn allt senare i livet har cancer under eller i nära anslutning till graviditet ökat under senare år. För onkologer kan patientgruppen vara en utmaning, då man vid utredning och behandling måste ta hänsyn både till mamman och barnet och väga fördelar mot risker.

Även om antalet kvinnor som insjuknar i cancer under graviditeten ökat så är det fortfarande ovanligt. Man räknar med att incidensen under graviditeten är 1 på 1000 i den utvecklade delen av världen. I Sverige föds cirka 120 000 barn varje år. Det innebär att cirka 120 svenska kvinnor om året drabbas. De vanligaste cancerformerna är malignt melanom, bröstcancer, cervixcancer, äggstockscancer, lymfom samt akuta leukemier.

Vägledning för hälso-och sjukvården

Irma Fredriksson är bröstkirurg på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna och forskargruppsledare för Bröstkirurgiska Forskargruppen, Institutionen för Molekylär Medicin och Kirurgi, Karolinska Institutet. Hon har skrivit kapitlet om behandling av bröstcancer under graviditet i det nationella vårdprogrammet och har också varit med och tagit fram "Vägledning för cancer under graviditet" som Regionala Cancercentrum i Samverkan gav ut förra året. Målet med vägledningen är att öka kunskapen hos läkare och personal inom hälso-och sjukvården kring hur diagnostik och behandling kan genomföras hos gravida kvinnor. I vägledningen tar man också upp rutiner kring förlossning, amning, uppföljning och rehabilitering. 

Kräver samarbete

”Eftersom cancer hos gravida är sällsynt är det viktigt att samla kompetensen. Det är en komplex situation. Behandlingen bör alltid ges i samråd med läkare som har erfarenhet av att behandla gravida. Den erfarenheten kan vara svår att få på ett mindre centra,” förklarar Irma Fredriksson och understryker att cancer under graviditet dessutom kräver multidisciplinär och multiprofessionell handläggning som kanske bara finns på storsjukhusen. 

Förutom de kompetenser som vanligtvis ingår vid en multidisciplinär konferens så måste obstetriker och neonatolog finnas med. Den behandlande läkaren bör också samordna de kompetenser som är involverade i patientens vård som fertilitetsenhet, mödravård, narkosläkare och inte minst behövs psykosocialt stöd.

Fordrar omhändertagande

”När en ung och samtidigt gravid kvinna får cancer är det mycket känsloladdat för alla inblandade och det fordrar därför ett mycket gott omhändertagande. Cancerbeskedet kan också påverka kvinnans förmåga att överblicka konsekvenser och tillgodogöra sig information. Det ställer stora krav på vården för att undvika förhastade eller dåligt underbyggda beslut.

Grundförutsättningen är dock att utredning och behandling, så långt det är möjligt ska följa aktuellt vårdprogram, samtidigt som den behöver individualiseras.

För att utredningen och behandlingen ska bli optimal måste dateringen för graviditeten vara helt korrekt. Den ger svar på när olika undersökningar och behandlingar är säkra för fostret att utföra,” säger Irma Fredriksson.

Forskning har tagit fart

Cancer under eller i nära anslutning till graviditeten drabbar en liten men inte negligerbar grupp kvinnor och antalet fortsätter att öka. Det har gjort att forskningsaktiviteten på området tagit fart. Bland annat bedrivs studier för att undersöka om graviditetsnära cancer rent biologiskt skiljer sig från andra tumörer och om diagnostik och behandling ser annorlunda ut jämfört med för icke-gravida och därigenom påverkar risken för återfall och död. Syftet är att förbättra och utöka dagens vårdriktlinjer så att kvinnorna får en så träffsäker behandling som möjligt.

”När det gäller kvinnor som får bröstcancer under graviditeten pekar de samlade resultaten på att de har en något sämre prognos jämfört med kvinnor i motsvarande ålder med bröstcancer som inte är gravida,” säger Mats Lambe, professor vid Institutionen för Medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet samt funktionschef vid RCC Uppsala Örebro.

”En trolig orsak är att diagnosen många gånger försenas eftersom symptom och förändringar i bröstkörteln kan tolkas som att de tillhör graviditeten. Tumörens karakteristika kan också vara mer aggressiv. En ytterligare faktor är graviditetetens hormonstorm som kan stimulera tumörens tillväxt,” säger Mats Lambe. 

En stor del av forskningen är inriktad just på prognos och så sent som den 10 augusti i år publicerades en metastudie i BMC Cancer, där en grupp forskare vid Shandong University i Kina gått igenom 54 tidigare publicerade artiklar som omfattade sammanlagt 76 studier i ämnet. Forskarna sökte systematiskt igenom PubMed, Embase och Cochrane Library för att identifiera observationsstudier av bröstcancer publicerade före 1 juni 2019.

De samlade bedömningen bekräftar att graviditetsassocierad bröstcancer (pregnancy-associated breast cancer, PABC) har en något sämre prognos både avseende total överlevnad, sjukdomsfri överlevnad och orsaksspecifik överlevnad jämfört med referensgruppen kvinnor utan PABC.

Även bland de kvinnor som diagnostiserats inom 12 månader efter förlossningen var dödligheten högre jämfört med referensgruppen. Den förhöjda dödligheten kvarstod 70 månader efter att barnet fötts. Forskarna föreslår att definitionen av PABC utökas så att den även inkluderar kvinnor som insjuknar i bröstcancer upp till sex år efter den senaste förlossningen.

”För att sjukdomen ska uppmärksammas i tid är det viktigt att skapa en ökad medvetenhet om graviditetsnära bröstcancer både inom hälso- och sjukvården, men även bland kvinnor i fertil ålder. Blir diagnosen försenad kommer även behandlingen att bli försenad. Det ökar risken för en sämre prognos,” säger Mats Lambe.