Dacogen ger färre biverkningar hos äldre patienter med AML

Håkon Reikvam

Äldre patienter med akut myeloisk leukemi (AML) tål det hypometylerande läkemedlet Dacogen (decitabin) bättre än konventionell kemoterapi.

Behandling med decitabin ger färre biverkningar hos äldre AML-patienter jämfört med konventionell kemoterapi, och den totala överlevnaden (OS) är ungefär lika mellan båda behandlingarna. Detta visar en studie som nyligen presenterades vid EHA.

AML förekommer främst hos äldre personer över 65 år, och denna patientgrupp har lägre tolerans för konventionell kemoterapi än yngre patienter. De flesta äldre AML-patienter är inte heller kandidater för transplantation, vilket är den behandling som har störst botande potential.

- Kemoterapi är en bra behandling, men inte för alla. Studien visar också att decitabin kan vara ett relativt bra alternativ för patienter som inte tål konventionell behandling, säger Håkon Reikvam, specialist på internmedicin och blodsjukdomar vid Haukelands universitetssjukhus och professor vid universitetet i Bergen.

I den öppna randomiserande fas III-studien undersöktes effekten och säkerheten hos tio dagars decitabin före hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT). Patienterna i studien var över 60 år gamla och hade nyligen fått diagnosen AML.

Jämförbar överlevnad

Även om patienterna i kemoterapi-grenen uppnådde högre fullständig förbättring jämfört med patienterna i decitabin-grenen (61 procent jämfört med 48 procent), var OS jämförbar mellan de två grenarna med en median OS på 15 månader i decitabin-grenen och en OS på 18 månader i kemoterapi-grenen. Efter fyra år var 26 procent av patienterna i decitabin-grenen och 30 procent av patienterna i kemoterapi-grenen i livet.

Det fanns dock en markant skillnad i förekomsten av biverkningar av grad 3-5 före HSCT i de två grenarna. Behandling med decitabin resulterade i en lägre förekomst av febril neutropeni, trombocytminskning, oral mukosit och diarré. Behandling med decitabin hade övergripande en överlägsen säkerhetsprofil hos äldre AML-patienter jämfört med kemoterapi, samtidigt som den resulterade i jämförbara OS- och HSCT-frekvenser.

Kemoterapi är, enligt Håkon Reikvam, den föredragna behandlingen för yngre patienter, men behandling med hypometylerande läkemedel som decitabin kan vara ett bra alternativ för en patientgrupp som är mindre lämpad för kemoterapi.

- Äldre människor är bräckligare och har ofta samtidiga tillstånd som gör att de inte tål den konventionella behandlingen särskilt bra. Dessutom är det ofta svårt att uppnå sjukdomskontroll och förbättring. "Den här studien visar att behandling med decitabin ger färre biverkningar hos äldre patienter, både när det gäller infektioner och gastrointestinala följder", säger Håkon Reikvam.

Patienter över 65 år är inte alltid kandidater för transplantation.

- Man måste vara frisk för att ha nytta av en transplantation. Det är en tuff behandling och äldre personer är mer benägna att drabbas av komplikationer i samband med transplantationen, säger Håkon Reikvam.

Målinriktad behandling är på gång

Håkon Reikvam tror att det kommer att hända mycket på detta område framöver och att det kommer att finnas fler behandlingsalternativ - även för den äldre patientgruppen.

- Målinriktad behandling är på gång och gilteritinib rekommenderas nu för behandling av vuxna patienter med FLT3-muterad AML som är behandlingsresistenta och för patienter som får återfall, säger han. 

I juni 2021 beslutade den norska institutionen "Beslutningsforum" att gilteritinib skulle börja användas i Norge, vilket ledde till att denna patientgrupp fick tillgång till ett välbehövligt behandlingsalternativ.

- Den här patientgruppen har en mycket dålig prognos till att börja med, så det kommer att vara bra att kunna använda läkemedlet på patienter som har fått återfall eller som har en resistent sjukdom, uttalade sig Håkon Reikvam i samband med det.

Förknippad med ökad toxicitet

Anders E. Myhre, överläkare och Fil.dr vid avdelningen för blodsjukdomar vid universitetssjukhuset i Oslo, anser att studien som presenterades vid EHA är mycket intressant.

- Det måste dock tas i beaktande att den ännu inte har publicerats och att många viktiga detaljer därför är okända. Det är ett stort problem att konventionell kemoterapi ofta resulterar i en betydligt sämre livskvalitet för patienterna - särskilt de äldre - och det skulle vara mycket positivt om man kunde erbjuda en behandling som möjliggör överlevnad och samtidigt bättre livskvalitet. Man måste dock komma ihåg att decitabin också är ett giftigt medel som orsakar många biverkningar - dock färre än vid konventionell behandling.

Han säger att flera innovationer i AML-behandlingen under de senaste åren har lett till bättre resultat, men tyvärr är "nytt" inte detsamma som "utan biverkningar", och de nya behandlingsstrategierna är ibland förknippade med ökad toxicitet.

- Till exempel är liposomalt daunorubicin/cytarabin och gemtuzumabozogamicin förknippade med ökad toxicitet utan någon tydlig effekt på den totala överlevnaden, säger Anders E. Myhre.

Venetoclax är en mycket lovande behandling.

När det gäller framtida AML-behandlingar har Anders E. Myhre flera i åtanke.

- En mycket lovande behandling för AML-patienter som inte förväntas tåla konventionell kemoterapi är venetoclax i kombination med azacytidin, som visas i VIALE-A(DiNardo NEJM 2020 ed.). Det ger betydligt bättre överlevnad jämfört med enbart azacytidin (14,7 jämfört med 9,6 månader median OS), vilket i flera år har varit standardbehandling för denna patientgrupp. Kombinationen är förknippad med flera infektioner, säger han. 

Denna behandling kan också vara effektiv för alla AML-patienter som inte uppnår förbättring med konventionell behandling.

- Ett annat exempel på en behandling med relativt låg toxicitet är gilteritinib för behandling av AML med FLT3-ITD-mutation, refraktär sjukdom eller återfall, säger Anders E. Myhre.