Professor: EU’s rekommendationer om prostatacancerscreening låter som lobbyverksamhet

Ola Bratt

EU-kommissionens rekommendation att införa screening för prostatacancer hos alla män mellan 50 och 70 år är mer ett uttryck för lobbyverksamhet än vetenskap. 

Det menar Ola Bratt, professor i urologi och klinisk cancerepidemiologi vid Göteborgs universitet och ordförande i bland annat den svenska nationella arbetsgruppen för organiserad prostatacancertestning.

– Det som slår mig är att underlaget är anmärkningsvärt dåligt underbyggt. Det handlar om en rekommendation för hela EU:s manliga befolkning mellan 50-70 år, det är tiotals miljoner män. Det saknas vetenskapligt underlag som med rimlig säkerhet visar att en sådan åtgärd skulle göra mer nytta än skada. Dessutom måste man värdera om det finns resurser för genomförande. Man måste ha kunskap om vad det medför på befolkningsnivå innan man kommer med ett så omfattande förslag, säger Ola Bratt.

EU-kommissionen stödjer sin rekommendation på en rapport från det rådgivande organet SAPEA (Science Advice for Policyby European Academies), vilken kom i mars 2022. SAPEA och EU backas upp av den europeiska sammanslutningen för urologer, EAU, som länge menat att länderna inom EU bör införa riskbaserad screening för prostatacancer.

– För mig är det uppenbart att rekommendationen baserar sig mer på lobbyverksamhet än vetenskap, säger Ola Bratt.

Nej till nationellt screeningprogram

Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancersjukdom bland män. Drygt 10 000 män i landet får diagnosen varje år och av dem dör cirka 2 300 personer, medan många botas eller har en ofarlig tumör.

2018 sa Socialstyrelsen nej till ett svenskt nationellt screeningprogram för prostatacancer med enbart PSA-prov, då fördelarna inte tydligt övervägde nackdelarna.

Många screenade män riskerade att få en prostatacancerdiagnos trots att deras cancer aldrig skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdom. Överdiagnostik och överbehandling skulle ge onödiga sidoeffekter som inkontinens och erektil dysfunktion. Socialstyrelsen framhöll samtidigt att hälso- och sjukvården kan bidra till ökad kunskap genom att erbjuda organiserad prostatacancertestning inom ramen för forskning och utveckling.

– Alla världens sjukvårdsmyndigheter utom Litauens har gjort samma bedömning som Socialstyrelsen. Fördelarna är ännu inte tydligt övervägande, säger Ola Bratt som tror att få europeiska sjukvårdsmyndigheter kommer att acceptera att genomföra screening enbart baserat på rekommendationen från EU-kommissionen. I exempelvis Danmark är Dansk Urologisk Selskab och Dansk Prostatacancer Gruppe starkt kritiska och ifrågasätter evidensen. 

Standardisera PSA-testningen

2018 fick Sveriges kommuner och regioner i uppdrag av regeringen att standardisera och effektivisera PSA-testningen. I uppdraget ingick att identifiera kunskapsluckor om kompletterande diagnostiska tester. Regionala cancercentrum i samverkan tog samma år fram rekommendationer om organiserad prostatacancertestning (OPT) och en nationell arbetsgrupp uppdaterar dessa med 1-2 års mellanrum, den senaste i år.

Det svenska nationella vårdprogrammet för prostatacancer rekommenderar idag magnetkameraundersökning före vävnadsprov hos män med måttligt förhöjt PSA-värde. Stora studier, bland annat STHLM3MR,  har visat att det både minskar överdiagnostik och besparar friska män onödiga biopsier.

– Vi har fått bättre diagnostiska metoder, framför allt att hitta prostatacancer med hjälp av magnetkamera, och vet att denna metod är bättre än det vi haft tidigare. Magnetkameran sorterar bort mer än hälften av dem med ett högt PSA-värde så de behöver alltså inte genomgå vävnadsprovtagning. Däremot kan vi inte säga hur mycket bättre metoden är, vi har inte den kunskapen ännu. Är den så mycket bättre att det minskar nackdelarna med screening tillräckligt mycket?

Flera regionala projekt

I Sverige finns flera regionala projekt med organiserad prostatcancertestning - OPT. Syftet med OPT är att göra PSA-testning mer jämlik och strukturerad. Den ska också fylla i avgörande kunskapsluckor om befolkningsbaserad screening för prostatacancer, inte minst organisatoriska. Först ut var Skåne och Västra Götaland, och inom ett år kommer 17 av Sveriges 21 regioner att ha påbörjat någon form av OPT-projekt. OPT innebär att männen får tydlig information om PSA-provets för- och nackdelar och därefter tar enskilt beslut om att testa sig eller ej, inte att förväxla med ett nationellt screeningprogram där testning rekommenderas och männen får en inbjudan till provtagning. 

Forskning betydelsefull för eventuell screening

Forskning baserad på de omfattande svenska populationsbaserade OPT-projekten kan få stor betydelse även utanför Sverige. Målen är att optimera information, testsalgoritm och det psykosocialt omhändertagande av männen och att minska socioekonomisk ojämlikhet i prostatacancerdiagnostiken.

– Den screeningliknande testningen i de svenska OPT-projekten är väldigt välorganiserad i alla led. Kallelser, specifika algoritmer, allt styrs och kontrolleras men det finns inte samma förutsättningar i alla EU:s medlemsländer. Det vore väldigt illa om det enligt EU:s rekommendation blir en organiserad PSA-testning som leder till att män med höga PSA-värden ”försvinner” in i den vanliga sjukvården, det skulle leda till överbelastning. Det är väldigt viktig att veta vilka resurser som finns innan man startar. Om vi erbjuder en frisk befolkning testning för cancer måste vi kunna stå för hela kedjan, det går inte att konstatera en ökad risk och sedan inte ha tider för undersökning med MR-kameror.

Noggrann bevakning

– Vi har en noggrann bevakning av vetenskapliga kunskapsökningar. I Göteborg med omnejd pågår en stor studie där män mellan 50-59 är lottas mellan att erbjudas regelbunden screening och att ingå i en kontrollgrupp. Göteborg screeningstudie kommer att leverera sina första resultat inom några få månader. Med underlag från bland annat den kan Socialstyrelsen troligen påbörja en ny utredning inom ett år. Kanske leder det till ja för screening men det vet vi inte. Det beror förstås på vad rapporten kommer fram till. 

EU- kommissionen har lagt fram en ny strategi för att få fler att genomgå cancerscreening. Tre områden rekommenderas att utvidga organiserade screeningprogram;  prostatacancer för män mellan 50-70 år, lungcancer bland stor- och tidigare rökare 50-75 år och screening för Helicobacter pylori med övervakning av precancerösa magskador i regioner med hög frekvens av magcancer och dödsfall.För att göra cancerscreening till verklighet i hela EU läggs särskild vikt vid lika tillgång till screening, behoven hos särskilda socioekonomiska grupper, personer med funktionshinder och människor som bor på landsbygden eller i avlägsna områden.