Svenska onkologer har utvecklat guide till biverkningar av nya lungcancerterapier

Fler läkare behöver bli medvetna om vilka biverkningar nya lungcancerterapier kan orsaka, menar Simon Ekman, överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, som har publicerat en lättöverskådlig biverkningsguide. 

Prognosen för personer som drabbas av icke-småcellig lungcancer har förbättrats kraftigt med hjälp immunterapier och nya målriktade tyrosinkinashämmare, som kan bromsa effekten av en rad tillväxtdrivande mutationer (se faktaruta nedan). Femårsöverlevnaden har ökat från 5 procent, till i vissa fall upp mot 30 procent av alla patienter.

De nya terapierna ger generellt också lindrigare biverkningar i jämförelse med cytostatika, men i vissa fall kan biverkningarna snabbt bli allvarliga och i värsta fall livshotande.

– Vi framkallar nu nya biverkningar i människan som inte funnits tidigare och det är utmanande att veta hur man ska ta hand om dem, säger Simon Ekman, som är specialiserad på behandling av lungcancer vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Snabb överblick

För att fler läkare snabbt ska kunna få en överblick över vilka biverkningsspektra de olika läkemedlen kan ge, har Simon Ekman och hans kollegor sammanställt dem i en publikation i Journal of Internal Medicine.

– Det är svårt att vara insatt i allt. Jobbar du på ett stort centrum och ser många patienter får du en vissa vana, men på mindre sjukhus ser du kanske bara enstaka fall av ovanligare biverkningar.

Han vill även nå ut med den nya biverkningsguiden till icke-onkologer, bland annat läkare på akutmottagningar.

– När de här patienterna kommer in till akuten är det bra att vara medveten om vad som kan förekomma. De kan ha svikt i olika organ – de kan till exempel ha svåra andningsbesvär eller tarmbesvär – och då behöver det ”ringa en klocka”, säger han.

Olika biverkningar

Till skillnad från olika former av cytostatika, som ofta ger likartade biverkningar, drabbar de nya målriktade tyrosinkinashämmarna väldigt olika.

– Biverkningarna är mer specifika och kopplade till just den faktor som man hämmar. Till exempel kan EGFR-hämmare ge mycket biverkningar i hud och tarmslemhinna, medan ALK-hämmare kan ge ödem, leverbiverkningar och i vissa fall även neurologiska biverkningar, säger Simon Ekman.

Immunterapierna kan i stället orsaka olika autoimmuna tillstånd, och tecken på autoimmunitet måste fångas upp snabbt. I dagsläget är det standard att sätta in kortison vid allvarlig autoimmunitet, men tidigt under behandlingen tycks kortison också kunna dämpa effekten på tumören.

– Det finns vissa tankar om att man kanske skulle sätta in mer målriktade terapier som IL-6-hämmare eller TNF-alfa-hämmare, beroende på vilket organ som är drabbat. Men det behövs mer forskning. Vi har kontakt med reumatologerna kring just sådana studier, säger Simon Ekman.

Han beskriver biverkningarna som ett rörligt mål, som förändras i takt med att det kommer nya läkemedel.

– Den senaste generationens ALK-hämmare kan till exempel ge neurologiska biverkningar som vi inte sett med de tidigare generationerna. Patienterna kan bli förvirrade, få depressioner och börja hallucinera. Det kan vara ganska otäcka biverkningar.

För Simon Ekman har de nya terapierna inneburit ett närmare samarbete med andra specialistläkare, exempelvis hudläkare, reumatologer och njurmedicinare.

– Det är viktigt att du har ett nätverk av specialister runt om kring dig som du kan ta hjälp av. I flera regioner har man nu multidisciplinära konferenser där man kan ta upp sina fall. Det är svårt att ta hand om alla dessa biverkningar ensam.

Vanliga biverkningar av läkemedel mot icke-småcellig lungcancer

Tyrosinkinashämmare och immunoterapier kan ge väldigt många olika biverkningar. Här är några av de vanligaste.

EGFR-inhibitorer: gefitinib, erlotinib, afatinib, dacomitinib och osimertinib.

Påverkar ofta huden och tarmslemhinnan. Kan också orsaka komplikationer i ögat, påverkar njurarna eller ge interstitiell lungsjukdom.

ALK-inhibitorer: krizotinib, ceritinib, alektinib, brigatinib och lorlatinib.

Kan påverka levern, ge ödem, neurologiska biverkningar eller interstitiell lungsjukdom. Diarré förekommer, framför allt med ceritinib. Krizotinib kan ge grumlingar i synfältet. Krizotinib och ceritinib kan också orsaka komplikationer i övre mag-tarmkanalen, som illamående och ibland kräkningar. Lorlatinib kan ge blodfettsrubbningar, och kan även orsaka ödem eller påverka de kognitiva förmågorna.

BRAF/MEK-inhibitorer: dabrafenib/trametinib.

Det finns risk för feber, huvudvärk, muskelvärk, trötthet, illamående och diarré. Vissa kan få högt blodtryck och patientens blodsocker bör följas. Det finns även en viss risk för hudmaligniteter såsom skivepitelcancer inklusive keratoakantom.

ROS1-inhibitorer: entrektinib (krizotinib, se ovan). Kan ge minskad aptit och orsaka förstoppning, diarré eller muskelsmärta. Påverkan på levern är också relativt vanligt. I ovanligare fall har entrektinib orsakat hjärtsvikt.

NTRK-inhibitorer: larotrektinib (entrektinib, se ovan).

Vanliga biverkningar är leverpåverkan, illamående och kräkningar, trötthet, förstoppning, yrsel och muskelvärk.

MET-inhibitorer: tepotinib. Det är relativt vanligt med illamående, diarré och ödem. Tepotinib kan i vissa fall orsaka interstitiell lungsjukdom.

RET-inhibitorer: pralsetinib och selperkatinib*. Kan ge högt blodtryck, förhöjda leverenzymer, perifera ödem och benmärgstoxicitet.

KRAS-hämmare: sotorasib (läkemedlet är godkänt i EU, men ännu inte subventionerat i Sverige). Vanliga biverkningar är diarré, illamående, trötthet och förhöjda leverenzymer.

Hämmare av PD-1 och PD-L1: pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, cemiplimab, durvalumab och kombinationen ipilimumab (CTLA-4-hämmare)/nivolumab.

Immunterapier kan orsaka inflammationer och autoimmunitet i flertalet organ, men vanligast är huden, sköldkörteln, mag-tarmkanalen, levern och njurarna. Immunrelaterad lunginflammation kan bli livshotande, och allvarligare fall verkar uppstå oftare hos personer som har lungcancer.

CTLA-4-hämmare: Ipilimumab är godkänd som behandling i kombination med nivolumab och två behandlingsomgångar av cytostatika. Orsakar oftare allvarliga biverkningar än vad endast behandling med PD-1/PD-L1-hämmare gör.

Källa och mer information: Skribek M, Rounis K, Tsakonas G, Ekman S. Complications following novel therapies for non-small cell lung cancer. J Intern Med. 2022 Jun;291(6):732-754. doi: 10.1111/joim.13445.