Professor: Kombinerad MR- och PSA-screening för prostatacancer är kostnadseffektivt

Martin Eklund

Screening för prostatacancer med PSA och MR med efterföljande kombinerade biopsier är sannolikt mer kostnadseffektivt än PSA-screening med standardbiopsi visar en färsk hälsoekonomisk utvärderingsstudie från Karolinska Institutet.

– Mycket talar för att screening för prostatacancer är rätt väg att gå, säger Martin Eklund, professor i epidemiologi vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet. Det minskar prostatacancerrelaterade dödsfall, och magnetkameror och mer precisa algoritmer för riskstratifiering har gjort att diagnostiseringen tagit stora steg framåt.

– Samtidigt är screening väldigt komplext, det är svårt att undersöka och utvärdera nyttan. Organiserad screening minskar dödligheten men kostar mer än att inte screena alls. Idag har vi verktygen att kunna screena till en rimlig hälsoekonomisk kostnad och min förhoppning är att man förutom att minska dödligheten i prostatacancer också kan minska både överdiagnostik och ojämlikheten i vården samtidigt som resursutnyttjandet effektiviseras.

Den hälsoekonomiska studien baserades på resultat från den tidigare publicerade STHLM3-MR-studien, där en MR-baserad vävnadsprovtagning konstaterades kunna upptäcka minst lika mycket signifikant cancer som traditionell, samtidigt som antalet vävnadsprover och överdiagnostiken minskade kraftigt.

I sammanhanget analyserades också Stockholm3-testet, som i ett blodprov tar hänsyn till en rad proteinmarkörer, genetiska markörer och kliniska uppgifter. Blodprovet, som bedöms med hjälp av algoritmer, visade sig spara en tredjedel av alla MR-undersökningar och nio procent av alla vävnadsprovtagningar när det gäller enstaka screeningtillfällen. En hälsoekonomisk utvärdering visade att en användande av Stockholm3-testet minskar behovet av MR-undersökningar under en livstid med 60 procent, jämfört med PSA.

Martin Eklund är en av forskarna bakom såväl STHLM3-MR-studien som den hälsoekonomiska utvärderingsstudien.

– I STHLM3-MR har vi sett hur MR-undersökning tillsammans med algoritmer för riskstratifiering kan göra diagnoserna vid prostatacancer mer precisa och att det i större utsträckning går att utesluta män som inte har kliniskt signifikant cancer från vidare undersökningar. Det skapar mindre oro och vi kan dessutom undvika att behandla lågrisktumörer som inte ger symptom eller orsakar dödsfall. De flesta män utvecklar med tiden cancer i prostata, men det betyder inte att de leder till symptom eller förkortad livslängd. Det viktiga är att hitta de farliga tumörerna som har potential att leda till metastaser och död, medan ofarliga tumörer helst inte bör diagnostiseras överhuvudtaget.

Livstidsperspektiv

Den ekonomiska utvärderingsstudien genomfördes ur ett livstidsperspektiv. Med hjälp av en mikrosimuleringsmodell utvärderades screeningstrategier bland 55–69-åriga män i Sverige. Flera strategier undersöktes: 1) ingen screening), 2) screening med PSA och efterföljande standardbiopsi för män med förhöjda PSA-värden (PSA ≥ 3 ng/ml) och 3) screening med PSA och efterföljande MR för män med förhöjda PSA-värden tillsammans med kombinerade standard- och riktade biopsier för män vars MR-undersökningar indikerade risk för kliniskt signifikant prostatacancer. Utvärderingen indikerar att MR-baserad screening minskade biopsier och överdiagnostik med cirka 50 procent, jämfört med enbart PSA-screening. Screening med MR i kombination med biopsi hos högriskindivider gav en inkrementell kostnadseffektivitetskvot - ICER - på 53.736 dollar jämfört med ingen screening, vilket anses vara en måttlig kostnad per vunna kvalitetsjusterade levnadsår - QALY. Kostnader per QALY var lägre för screening med PSA och MR jämfört med att endast använda PSA. Om åldern för undersökta män utökades till 74 år ökade kostnaden med drygt nio procent.

– Vi vet att risken för att utveckla prostatacancer stiger med åldern, men det är inte fördelaktigt med allmän screening i för höga åldrar. Patienten måste få sitt liv förlängt om det ska vara till nytta. Det finns en brytpunkt och den går sannolikt runt 70. Screening kan diskuteras för 70–75-åringar om de är vid god övrig hälsa eller har särskilt hög risk att utveckla sjukdomen.

Bättre organisation

Martin Eklund säger att för att få den bästa effekten av screening för prostatacancer måste testningen organiseras bättre. De regionala projekt som pågår med organiserad prostatacancertestning – OPT – är ett första steg. Målet med OPT är bland annat att fylla i avgörande kunskapsluckor om befolkningsbaserad screening.

– Dagens opportunistiska screening är ineffektiv. Om vi systematiserar och testar de som verkligen behöver kommer det sannolikt att få ett bättre utfall till lägre kostnad och mindre onödiga bieffekter. Regionernas pilotprojekt är väldigt viktiga, organiserad screening måste göras på ett klokt och ansvarsfullt sätt som kan utvärderas. Det finns svårigheter som brist på magnetkameror, brist på radiologer som kan granska bilderna och brist på tränade urologer som kan använda bilderna för riktade biopsier vilket skapar en komplex vårdkedja. Att se till att den fungerar är en utbildnings- och organisationsfråga.

AI som redskap

Dagens process för att diagnostisera cancer i biopsier från prostata är komplicerad och det är en även en brist på specialiserade patologer, men AI - artificiell intelligens - kan bli ett användbart redskap för systematiska och mer reproducerbara tolkningar. Digitala bilder från MR-undersökningar och biopsier användas för att utveckla AI-system som används vid diagnostisering. Här har forskningen kommit ganska långt, säger Martin Eklund, och flera studier har gjorts utifrån STHLM3.

– AI skapar möjlighet till standardiserade patologiska bedömningar, och med det får vi bättre underlag för kliniskt beslutsfattande och därmed bättre behandling. Det går att utveckla AI-system som diagnostiserar med samma precision som internationellt ledande uro-patologer. Nästa steg är att kliniskt implementera system för AI-assisterad patologi. Detta är fullt möjligt med dagens teknologi, men att skala upp så det fungerar på ett säkert sätt på alla världens patologlabb och patienter är svårt. AI ger en extremt hög träffsäkerhet vad gäller patologiska bedömningen men utmaningen är att få det att fungera överallt. Olika tekniska plattformar och steg i kedjan kan ge variation i hur bilden ser ut i slutänden.