- först med nyheter om medicin

Läkemedelstillgång: Släpp fram först och förhandla sen, föreslår onkolog

Fler av de nya cancerläkemedel som godkänns av den europeiska läkemedelsmyndigheten blir tillgängliga i exempelvis Danmark och Tyskland än i Sverige, enligt statistik från läkemedelsindustrin. 

Av 41 cancerläkemedel som godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA åren 2017-2019 var 28 stycken – 68 procent – tillgängliga för svenska patienter i december 2020.

Detta enligt en rapport från den europeiska läkemedelsindustrins branschorganisation EFPIA, publicerad våren 2021. Fler av de nya cancerläkemedlen fanns att tillgå i exempelvis Tyskland, England och Danmark.

Jämförelser mellan länderna är dock vanskliga, bland annat eftersom utfallen i rapporten bygger på olika sätt att definiera tillgänglighet (läs mer i detta bemötande).

För Sveriges del menas här tillgänglig att läkemedlet tillhandahålls i Sverige enligt FASS och antingen har fått ett positivt subventionsbeslut från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV (receptläkemedel), omfattas av smittskyddslagen, fått positiv rekommendation från NT-rådet eller, om NT-rådsrekommendation saknas, bedöms ha återkommande försäljning för mer än enstaka patienter. För vissa andra länder räknas även tillgängliggörande till enstaka patienter och beslut om individuell subvention in.

Danmark ligger högt

Men att Danmark ofta hamnar högre än Sverige i liknande jämförelser, och bejakar fler cancerläkemedel än Sverige, är bekant för Sofie Alverlind, koordinator för NT-rådet på Sveriges kommuner och regioner, SKR.

– Danmark brukar ligga högt. De är skickliga när det gäller upphandling och förhandling av läkemedel. Men det kan också spela in att Danmark hittills inte har tillämpat en värdebaserad prissättning och gjort hälsoekonomisk värderingar som vi gör i Sverige. Det börjar de med nu i år, säger hon.

Värderar nyttan

När det gäller möjligheterna för ett nytt cancerläkemedel att användas i Sverige är NT-rådet – där NT står för nya terapier – en viktig skara. NT-rådet beslutar vilka läkemedel som ska omfattas av så kallat nationellt ordnat införande och har mandat att ge rekommendationer till landets regioner om hur de ska använda vissa nya läkemedel, som används på sjukhus. Rådets ledamöter och ordförande utses av regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer.

NT-rådets uppgift är att värdera nyttan av ett läkemedel i relation till kostnaden, i förhållande till andra behandlingar som finns tillgängliga i Sverige. För läkemedel som används inom sjukhus och inte förskrivs på recept, baserar rådet sina rekommendationer på en hälsoekonomisk värdering av TLV och en bedömning av samhällets betalningsvilja. Den senare ska bygga på principerna i den etiska plattformen för hälso- och sjukvården. Ofta krävs en prisförhandling med företagen i processen för att läkemedlet ska kunna bedömas som kostnadseffektivt.

– Den värdebaserade prissättningen hjälper oss att använda samhällets resurser på bästa sätt. Vi är beredda att betala mycket om en behandling är bra, men inte om den inte är bra, säger Sofie Alverlind.   

Norge och Sverige ligger ganska nära varandra i tillgänglighetsrapporten och har likartade sätt att värdera läkemedel, enligt Sofie Alverlind.

– Norge utgår från en etisk plattform och prioriteringsregler som i stor utsträckning liknar vår. Ofta följer vi varandra, men ibland gör vi olika bedömningar och jag vet att i vissa fall har vi sagt ja till cancerläkemedel som de har nekat. Skillnader kan också bero på hur man lyckas i prisförhandlingarna och då kan marknadens storlek spela roll, säger hon.

Frustrerande väntan

Tyskland – som ligger i topp på tillgänglighetslistan – har ett annat upplägg än Sverige. Här är alla marknadsgodkända läkemedel automatiskt godkända för ersättning och användning enligt tämligen fri prissättning, till att börja med. Efter en uppföljande bedömningsprocess kan sedan priset justeras.

Sverige borde gå mer åt det hållet, tycker Nils Wilking, onkolog och docent vid Karolinska Institutet med läkemedelstillgång som forskningsintresse.

– Jag tror att patienter respekterar att man inte kan få behandlingar som inte är godkända av läkemedelsmyndigheter, men att det är frustrerande att veta att det finns ett godkänt läkemedel som ligger och väntar på en nationell bedömning. Jag tycker att det vore bättre med ett system där man initialt släpper fram läkemedlet med ett pris och sen förhandlar med bolaget. Om priset då blir väsentligt lägre får man väl förhandla kring en återbäring, säger han.

Men att släppa fram nya läkemedel först och sedan utvärdera och förhandla, ser inte Sofie Alverlind som någon bra idé.

– Nej, jag tror att det skulle innebära svåra planeringsförutsättningar för regionerna; då vet man inte vilka läkemedelskostnader man kommer ha och kan potentiellt få väldigt stora kostnader. Det är också svårt att fasa ut ett läkemedel som man har etablerat en vana att använda, hör vi från regionerna, säger hon.

Saknar uppföljning

Sett i ljuset av att cancerläkemedel idag oftare godkänns på mer begränsade kliniska data, skulle Sofie Alverlind hellre se det omvända – ett lägre pris först.

– Om osäkerheten kring nyttan av ett läkemedel är stor är det rimligt att inte betala så mycket, eftersom man inte vet vad man köper. Sedan vore det önskvärt att följa upp behandlingseffekten, och justera priset utifrån nyttan man får, säger hon.

Men den typen av uppföljning görs inte idag konstaterar hon, och behovet av bättre uppföljningsmöjligheter är något både Nils Wilking och Sofie Alverlind – i likhet med många andra – betonar.

– Vi kan idag i Sverige inte säga hur cancerläkemedel används. Vi kan följa försäljningsstatistik, men vet inte för vilken indikation läkemedlet förskrevs och utfallet av behandlingen på gruppnivå. Det gör det svårt att utvärdera behandlingsnyttan på nationell nivå. Givet hur mycket pengar som läggs på cancerläkemedel är det bekymmersamt att vi inte kan följa upp användningen bättre, då skulle vi kunna föra en bättre dialog med företagen om priset, säger Sofie Alverlind.

Ett bättre uppföljningssystem behövs också för att komma åt det som Nils Wilking beskriver som det stora problemet – regionala skillnader i hur cancerläkemedel används (läs mer om det här).

– NT-rådets nationella rekommendationerna kan omprövas av läkemedelskommittéer på regional nivå, och på både region- och kliniknivå kan man göra lite som man vill med förskrivningen eftersom det inte finns något heltäckande uppföljningssystem. Sättet att komma till rätta med det är att ta krafttag i att samla in patientdata, men det har vi sagt i femton år utan att lyckas, säger Nils Wilking.

Han tror också att Sverige skulle kunna få till bättre läkemedelspriser om vi, i likhet med många andra länder, kunde ge företag som lämnar bra rabatter en garanterad andel av försäljningen. Men med dagens fria system går inte det.

Efterlyser onkologiska experter

Intentionen med Sveriges värdebaserade prissättning är god, menar Nils Wilking. Men han tycker att den medicinska professionen borde ha ett större inflytande i processen och har synpunkter på sammansättningen i den nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel, NAC, som är rådgivande till NT-rådet i frågor om cancerläkemedel.


– Det är inte landets experter inom de olika onkologiska områdena som sitter där, utan regionala representanter. Jag tycker att man i högre grad borde ta in nationella experter, till exempel från de nationella vårdprogramgrupperna. En bröstcancerexpert skulle kunna tillföra argument i beslutet om ett bröstcancerläkemedel, men också ta emot argument att föra tillbaka till profession och patientorganisationer. För nu finns det glapp mellan delar av professionen, berörda patientorganisationer och den här processen, säger Nils Wilking.


Men enligt Sofie Alverlind, koordinator för NT-rådet, är det så det i praktiken fungerar redan idag.

– NAC är tillsatta för att vara en arbetsgrupp, inte en expertgrupp. Deras uppgift är att förstå cancerläkemedel och cancervård och vara länken mellan NT-rådet och vårdprogramgrupperna. När det uppstår frågor kring ett cancerärläkemedel hos NT-rådet tar NAC:s ordförande, som är adjungerad till NT-rådet, med sig frågan till berörd vårdprogramgrupp för att få den information NT-rådet behöver för att göra en bra bedömning.

Nils Wilking ser vikten av att betona att SKR är en intresseorganisation för sjukvårdshuvudmän, ”och de har ju ett intresse av att se till att saker inte blir för kostsamma”. Han skulle hellre se att processen med att introducera nya läkemedel låg helt inom en statlig myndighet. Sofie Alverlind å sin sida poängterar att NT-rådet företräder regionerna, inte SKR, och att den etiska plattformen ligger till grund för de beslut som fattas.

Förslaget att NT-rådets uppgifter borde regleras inom en myndighet fanns också i Läkemedelsutredningen som överlämnades till regeringen 2019.

Chefredaktör och ansvarig utgivare:

Kristian Lund
kristian@onkologisktidskrift.se

Chefredaktör:

Nina Vedel-Petersen
nina@onkologisktidskrift.se

Kommersiell chef

Benjamin Müller
benjamin@onkologisktidskrift.se

Kontakt och information

Annonser

Personuppgiftspolicy

Cookiepolicy

Kontaktinfo

Prenumerera
birgitte@onkologisktidskrift.se

Skicka e-post till redaktionen

Skicka e-post till Nytt om namn