Paradigmskifte inom njurcancer: Keytruda efter operation ger ökad överlevnad
Magnus Lindskog
Keytruda (pembrolizumab) efter operation ger ökad chans till överlevnad för patienter med klarcellig njurcellscancer.
Det är en av slutsatserna från den internationella fas 3-studien KEYNOTE-564 som presenterades på konferensen ASCO-GU (abstrakt #290).
– Ett paradigmskifte i vården av njurcancersjuka, säger Magnus Lindskog, docent och överläkare i urologisk onkologi vid Karolinska universitetssjukhuset.
Studien KEYNOTE-564 visade att patienter med en histologiskt bekräftat klarcellig cancer med medelhög risk till högrisk för att få metastaser fick en ökad sjukdomsfri överlevnad om de behandlades med PD-1-hämmaren Keytruda (pembrolizumab) jämfört med dem som fick placebo.
Patienterna i studien hade genomgått nefrektomi någon gång under de senaste 12 veckorna före deltagande. De randomiserades sedan till att antingen få 200 mg Keytruda var tredje vecka ett års tid – eller till att få en placebobehandling.
Efter 24 månader uppskattades den sjukdomsfria överlevnaden till 78 procent för dem som fick pembrolizumab jämfört med 67 procent för dem som fick placebo.
Nu efter en total uppföljningstid på 30 månader var risken för återfall eller död 37 procent lägre hos de patienter som behandlats med Keytruda.
Data från denna studie har resulterat i att Food and Drug Administration (FDA) i USA har godkänt en behandling med Keytruda efter en nefrektomi (när en av båda njurarna har tagit bort) eller nefrektomi och resektion av metastaserande lesioner.
Första tilläggsbehandlingen
– Tidigare studier har visat att adjuvant behandling med angiogeneshämmare, som tidigare dominerade vår arsenal mot njurcancer, var otillräckligt och toxiskt. Nu ser vi, för första gången en tydlig effekt, genom att addera immunterapi som tillägg efter operation för lokalt avancerad eller biologiskt aggressiv njurcancer, säger Magnus Lindskog, docent och överläkare urologisk onkologi vid Karolinska universitetssjukhuset.
Han menar även att resultaten från studien därför måste betraktas som ett paradigmskifte.
Men hans reaktion är inte förbehållslöst positiv.
– Frågan är om vi skjuter upp återfallen eller om vi faktiskt botar en större andel av patienterna. Ännu är det för tidigt att säga hur totalövelevnaden påverkas. Och det kommer att ta tid att få svar på. Sådan osäkerhet är i och för sig inget ovanligt i ett tidigt skede när nya behandlingar introduceras. Att leva längre innan sjukdomsåterfall kan också visa sig vara värdefullt för våra patienter.
Enligt Magnus Lindskog kommer de svenska regulatoriska myndigheterna inom kort besluta om behandlingen ska godkännas.
Välkomnas av läkarkåren
– Ett positivt besked skulle välkomnas av professionen. Sedan återstår det att se för vilka grupper behandlingen passar, vissa undergrupper som ingick i studien var relativt små vilket gör att vi inte kan dra några helt säkra slutsatser. Vi vet egentligen inte heller hur länge en optimal adjuvant behandlingsperiod bör vara.
En annan obesvarad fråga är vilken behandling de patienter ska erbjudas som, trots den adjuvanta immunterapin, ändå drabbas av metastaser. Idag ingår immunterapi i behandlingen av metastaserad njurcancer, men om den möjligheten är uttömd efter adjuvant behandling är inte självklart.
Eftersom en majoritet av de patienter i studien som ordinerades Keytruda-behandling fortfarande levde vid den senaste uppföljningen går det ännu inte att ange någon genomsnittlig totalöverlevnad. Därför finns ett behov av att fortsätta följa de medverkande patienterna för att bättre kunna förstå och uttala sig om mer långsiktiga effekter.
Men hittills har man inte observerat någon alarmerande grad av allvarliga biverkningar eller annan påtagligt negativ påverkan på livskvaliteten.
Fakta - njurcancer
I Sverige får cirka 1200 personer njurcancer varje år. Det motsvarar drygt två procent av all cancer i landet. Ungefär 15 procent av patienterna har spridd njurcancer vid diagnos. Medianåldern vid diagnos av njurcancer är cirka 65 år. Sjukdomen är vanligare hos män än hos kvinnor.
Den relativa femårsöverlevnaden är 83 procent för patienter utan metastaser medan den endast är 15 procent för de patienter som har fått metastaser.
På senare år har utvecklingen av medicinsk behandling med så kallad målriktad behandling avsevärt förbättrat överlevnaden för patienter med metastaser.
