Goda nyheter för kvinnor med obotlig cervixcancer
– Det här är mycket efterlängtade resultat som visar en överlevnadsvinst för obotligt sjuka patienter. Studien tros komma att bli indikationsgrundande i Europa, säger Hanna Dahlstrand, överläkare i onkologi och gynekologisk onkologi vid Akademiska sjukhuset Uppsala.
Hennes reaktion kommer på bakgrund av fas III-studien KEYNOTE -826 som presenterades häromdagen på ESMO.
I studien som även publicerades i New England Journal of Medicine, NEJM, jämfördes immuncheckpointhämmaren pembrolizumab (Keytruda) med placebo i kombination med platinumbaserad kemoterapi med eller utan bevacizumab (Avastin) vid obotlig, metastaserad cervixcancer eller vid återfall i sjukdomen (abstrakt #LBA2_PR).
– Patienterna är ofta unga kvinnor mitt i livet. Den stora nyheten är att överlevnadsvinsten är drygt 8 månader när immunterapi läggs till standardbehandling med kemoterapi, säger Hanna Dahlstrand.
Så gott som alla fall av cervixcancer orsakas av humant papillomvirus, HPV. Medelåldern vid insjuknandet är cirka 55 år, men en fjärdedel är yngre än 40 år.
I Sverige insjuknar ungefär 550 kvinnor årligen. Men trots att antalet fall har halverats jämfört med i mitten av 1960-talet, tack vare införandet av gynekologisk cellprovtagning, så orsakar sjukdomen fortfarande stort lidande och behovet av nya behandlingar är omfattande.
Hanna Dahlstrand berättar att när hon fick veta att studien skulle presenteras på ESMO:s "Presidential Symposium" under kongressen så förstod hon att det skulle komma positiv OS-data.
– Det är en relativt stor studie för den här patientgruppen och resultaten är väldigt glädjande både för oss läkare och patienter, säger hon.
Första publicerade fas III-studien
Studien är den första publicerade fas III-studien som visar en överlevnadsvinst med immunterapi vid cervixcancer, även om andra lovande fas-III OS data tidigare har rapporterats på konferenser (EMPOWER/ENGOT-cx9 med cemiplimab). Totalt har 617 kvinnor vid 151 kliniker i 19 länder inkluderats, en övervägande majoritet hade återfall även om vissa hade obotlig, primärt metastaserad sjukdom. Kvinnorna hade inte behandlats med kemoterapi innan de gick in i studien. Både skivepitelcancer och adenokarcinom inkluderades.
Patienterna randomiserades i två lika stora grupper (1:1) till att antingen få 200 mg pembrolizumab eller placebo ≤35 cykler samt initialt (oftast sex cykler) i kombination med kemoterapi (paklitaxel + cisplatin eller karboplatin). Behandlande läkare fick också välja att lägga till bevacizumab, vilket ca två tredjedelar (63%) av patienterna fick. Därefter stratifierades patienterna i tre grupper som analyserades utifrån metastatisk status vid diagnos; PD-L1 -status (PD-L1 kombinerad positiv score (CPS) <1 vs. 1 och <10 vs. ≥10) och om de fick bevacizumab som tillägg. Primära utfallsmått var total överlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS). Bägge utfallsmåtten uppnåddes i studien.
I hela studiepopulationen, oavsett PD-L1 uttryck, som fick kombinationsterapi med pembrolizumab var den totala överlevnaden (OS) statistiskt signifikant förbättrad 24,4 månader respektive 16,5 månader, med en 33% minskad risk att avlida jämfört med placebo (HR 0,67, 95% KI, 0,54–0,84; P <0,001). Pembrolizumabkombinationen ledde också till signifikant längre progressionsfri överlevnad (PFS) 10,4 månader respektive 8,2 månader (HR 0,65, 95% KI, 0.53 -0.79; P <0,001).
Signifikant förbättring
– Oavsett om man tittar på de olika PD-L1 grupperna eller ingen uppdelning på PD-L1 så tyder resultaten på att pembrolizumab ger en signifikant förbättring i samtliga grupper både gällande progressionsfri överlevnad (PFS) och OS, även om den totala medianöverlevnaden endast har mogna data i "intention to treatgruppen" utan uppdelning på PD-L1 uttryck, säger Hanna Dahlstrand och förklarar att vinsten förvisso verkade större i gruppen med högre PD-L1 uttryck.
– Den extra vinsten var dock liten jämfört med gruppen oavsett PD-L1 uttryck och med överlappande konfidensintervall. Så utifrån vad vi vet idag så kan PD-L1 uttryck inte selektera vilka kvinnor som ska behandlas med immunterapi som tillägg till standardbehandling vid cervixcancer, säger Hanna Dahlstrand. Effekten med pembrolizumab verkade något större i gruppen som även erhöll bevacizumab, men den grupp som inte fick bevacizumab var relativt liten. Därför bör man vara försiktig med slutsatser tillägger Hanna Dahlstrand.
Accelererat FDA- godkännande
KEYNOTE -826 bygger vidare på en icke-randomiserad fas II-studie KEYNOTE -158 singelbehandling med pembrolizumab, där 98 patienter med spridd cervixcancer som hade progredierat på standardbehandling deltog.
Resultaten ledde till att FDA 2018 gav accelererat godkännande i USA för behandling med pembrolizumab av PD-L1- positiva patienter med cervixcancer, där sjukdomen fortskred antingen under behandlingen med kemoterapi eller efter att behandlingen avslutats.
– Keynote -826 bedöms förändra behandlingsparadigmet för cervixcancer genom att lägga till pembrolizumab till standard platinum-kombinationsbehandling, säger Hanna Dahlstrand.
