Ultralåg dos immunterapi gav imponerande effekt vid huvud-halscancer

Ultralågdosbehandling med Opdivo (nivolumab) ökar signifikant överlevnaden mot huvud- och halscancer.

– Den är imponerande responssiffror. Överlevnadsvinsten var i median 3,4 månader, utan mer biverkningar. Studien är dock gjord med en helt annan standardbehandling och på en helt annan patientgrupp än den vi har i Sverige, säger Eva Brun, docent och överläkare vid onkologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund, om studien som har publicerats i Journal of Clinical Oncology.

I den randomiserade och kontrollerade studien, som genomfördes i Mumbai i Indien, fick interventionsgruppen utöver standardbehandlingen också en dos av nivolumab som motsvarar 6 procent av den som används för behandling av recidiv huvud-halscancer i Europa och USA. Trots den ultralåga dosen, ökade andelen patienter som fortfarande levde efter ett år från 16,3 procent till 43,3 procent, jämfört med kontrollgruppen.

I Indien är patientgruppen dock generellt yngre än i Sverige. Många använder tuggtobak vilket ökar risken för tobaksassocierad munhålecancer. I Sverige dominerar i stället HPV-associerad orofarynxcancer.

Standardbehandlingen i studien var en så kallad metronomisk terapi, där låga doser av metotrexat kombineras med celecoxib och antikroppen erlotinib. Vid återfall av huvud-halscancer i Sverige rekommenderas immunterapi som monoterapi, eller i kombination med platinabaserad kemoterapi och 5-fluorouracil. I Sverige undersöks också tumörens PD-L1–status inför behandlingen, något som bara gjordes för en undergrupp av patienterna i den indiska studien.

Den indiska behandlingen kan alltså inte direkt jämföras med den som används Sverige, men överlevnadsvinsten som den ultralågadosen nivolumab gav är jämförbar med den som har uppnåtts med högre doser av antikroppen. I CheckMate 141 – studien som ligger till grund för de svenska rekommendationerna – ökade medianöverlevnaden med 2,5 månader och ettårsöverlevnaden fördubblades. Likheterna ger skäl att undra om man använder onödigt höga doser nivolumab i Europa och USA.  

– Det finns teoretiska möjligheter att lägre doser skulle ge kunna ge en bra respons även här, men vi har inga kliniska bevis för det, säger Eva Brun.

Brist på resurser kräver lägre doser

Det månatliga priset för nivolumabbehandling ligger på 55 000 kronor och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har uppskattat kostnaden per kvalitetsjusterat år till 913 000 kronor. Det är summor om den indiska sjukvården inte har råd med. Med hjälp av data från prekliniska studier räknade de indiska forskarna därför ut vilka mängder nivolumab som teoretiskt krävs för att få en klinisk effekt. De kom fram till att det borde räcka med en tiondel av den dos som typiskt används i Europa och USA. Vid 0,3 mg nivolumab per kg kroppsvikt blockeras teoretiskt 70 procent av PD-1 receptorerna på T-cellernas yta. Eftersom forskarna också valde att ge behandlingen var tredje vecka i stället för varannan, minskade kostnaderna till 6 procent av priset i Sverige.

– Det skulle vara av godo att göra studier för att undersöka om vi skulle kunna sänka doserna även här, eftersom det skulle spara resurser, säger Eva Brun.

Samtidigt bedömer hon att en sådan studie skulle vara svår att genomföra. 

– Vi har inte data för att kunna motivera en sådan studie i nuläget. Inte heller kan man förvänta sig att läkemedelsbolagen skulle vara intresserade av att driva en sådan studie. 

För låg- och medelinkomstländer, där den stora majoriteten av alla som drabbas av huvud- och halscancer lever, betyder dock studien från Indien mycket. Tack vare finns möjligheter att fler kan få tillgång till en effektiv behandling.